首頁　/　保戶園地　/　理賠服務　/　理賠類應答     [ 理賠類應答 ] 01 常見問題： 02 醫療、住院問題： 03 重大疾病問題： 04 防癌問題： 01 常見問題： 一般理賠案件申請，能否出示診斷書影本？ 大部份的保險公司申請理賠大致上需以正本診斷書為原則；若出示影本診斷書者，保戶可請醫院加   蓋院章，惟僅少部份保險公司可代替使用，但仍需依照各家保險公司相關規訂辦理。   若是被保險人死亡，而受益人為未成年者，應如何申請？ 大部份的保險公司作業流程如下：若是受益人已滿七歲，受益人與法定代理人皆需簽章，視同提出   申請；若是受益人未滿七歲，由法定代理人提出簽章後申請，但仍需依照各家保險公司相關規訂   辦理。   若是被保險人、受益人為未成年者，其理賠申請書該如何填寫？ 大部份的保險公司作業流程如下：被保險人與受益人簽章部份，需由本人（未成年者）親自簽名   （章），若是被保險人、 受益人（未成年者）無法親簽者，則須由父母代簽，惟法定代理人亦要由   父母簽章，方可申請理賠，但仍需依照各家保險公司相關規訂辦理。   『一般診斷證明書』與『殘廢診斷證明書』兩者有什麼不同之處？ 基本上一般診斷證明書主要記載有關於：到院就診日期，及其病情與傷情等；而殘廢診斷證明書，   則須詳述其機能喪失情況、達殘障之程度及能否有恢復之可能性。   若是被保險人因意外或者是疾病，不幸成為植物人，該如何申請理賠金（全殘保險金）？ 大部份的保險公司作業流程如下：若是被保險人成為植物人時，因屬於無行為能力者，除了必須檢   附殘廢診斷證明書之外，另需由其監護人於被保險人戶籍所在地之法院聲請宣告禁治產後，並且經   由法院准予宣告後檢附法院裁定文件，並由法 院所裁定之監護人提出戶籍謄本及身份證正、反面   影本，與印鑑證明書後辦理，但仍需依照各家保險公司相關規訂辦理。   若是食物中毒，是否屬於傷害醫療險範圍？ 大多數的保險公司認知如下：若為集體人員中毒，則可證明為外來之突發不可抗力事故，即屬傷害   範圍；若為本身體質導致，則非屬傷害範圍。上述仍需依照各家保險公司相關規訂辦理。   若是被保險人因為『酒駕』而發生事故，在理賠上的認知為何？ 大部份的保險公司認知如下：依照道路交通安全規則第 114 條第二款：汽車駕駛人飲酒後其吐氣   酒精成份過每公升 0.25 毫 克以上者，即達違規程度，屬於傷害保險除外條款規定。上述仍需依照   各家保險公司相關規訂辦理。 TOP 02 醫療、住院問題： 若是收據遺失可否以補發收據或副本代替申請？  大部份保險公司的認知如下：補發收據或副本不可代替正本收據申請理賠，惟補發收據，若由原發   據單位註明『前收據遺失並作廢』並補發另一收據，則可視同正本處理。上述仍需依照各家保險   公司相關規訂辦理。   大部份保險公司對於『醫院』的定義為何？ 大部份保險公司的認知如下：『醫院』係指依醫療法第 11 至 15 條之規定，領有開業執照並具有住   院診療設備之公、私立醫院，及財團法人醫院，並置有負責醫師一名。但不包含專門供給護理、   養老、休養、戒酒、戒毒等其他類似之醫療院所。上述仍需依照各家保險公司辦法。   若是在中醫診所內住院，並從事治療行為，其理賠給付準則如何？ 大部份保險公司的給付準則如下：   (1) 醫療法第 11 條：『醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅門診者為診所（且需設置九張以下   之觀察病床，以直接診治病人為目的），而由醫師辦理醫療保健業務之機構為其他醫療機構。』   (2) 由於大部份的『中醫診所』並非醫療法條款（如上）內所定義之住院醫院，故凡保戶於中醫診所   住院，並且申請住院醫療保險金時，需依照各家保險公司相關準則辦理。   【註】保戶亦可自行查看保單條款之內容，並且詢問衛生署醫政處，被保險人從事『醫療   治療行為』之中醫診所，是否為保單條款中的醫院，是的話可依條款申請理賠。   若是在護理機構內（含護理、養老、休養、戒酒、戒毒等其他類似之醫療院所），並從事治療   行為，其理賠給付準則如何？ 大部份保險公司的給付準則如下：   (1) 醫療法第 11 條：『醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅門診者為診所（且需設置九張以下   之觀察病床，以直接診治病人為目的），而由醫師辦理醫療保健業務之機構為其他醫療機構。』   (2) 護理機構大致上可分為三類：護理之家、居家護理及產後護理機構，由於護理人員法於民國   八十年五月公告實施後，護理人員可以設立護理機構（護理人員法第 14 至 17 條)，不過直到民國   八十二年八月「護理機構設置辦法公告後」，護理人員才可以正式申請設立護理機構。也就是說，   絕大部份的護理機構並非不是條款所定義的醫院，故凡保戶於護理機構內從事治療行為，並且申請   住院醫療保險金時，需依照各家保險公司相關準則辦理。   【註】保戶亦可自行查看保單條款之內容，並且詢問衛生署醫政處，被保險人從事『醫療   治療行為』之護理機構（疾病 / 意外之失能復健），是否為保單條款中的醫院，是的話可依   條款申請理賠。 TOP 03 重大疾病問題： 若是申請重大疾病保險中的癱瘓、腦中風，是否須待六個月之觀察期間？  大部份的保險公司對於   (1) 癱瘓的定義係指肢體機能永久完全喪失，包含兩上肢或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大   關節中之兩關節以上，為機能永久完全喪失者。   (2) 腦中風的定義係指腦血管的突發病變導致腦血管栓塞、出血、梗塞造成永久性神經機能障礙者。   大部份的保險公司，對上述兩者均須待六個月之觀察期，始能判斷是否符合條款定義之給付條件，   但仍需依照各家保險公司相關規訂辦理。   重大疾病保險對於癌症之保險給付，有那些重大疾病是歸屬於惡性腫瘤範圍，但卻為條款所列   之除外事項？ 大部份的保險公司的認知如下：   (1) 原位癌症。   (2) 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。   (3) 慢性淋巴性白血病。   (4) 第一期何杰金氏症。   以上仍需依照各家保險公司的相關準則來認定。   保險重大疾病的責任始期如何計算？ 大部份的保險公司對於保險重大疾病的責任始期如下：自投保始期或復效日起經診斷確定第一次   罹患條款所列七項之重大疾病者，大部份的保險公司，即給付保險金責任，但仍需依照各家保險   公司相關規訂辦理。 TOP 04 防癌問題： 若是被保險人於保險責任開始前之保險期間內患癌症，保險公司如何處理？  大部份的保險公司對於被保險人於保險責任開始前的保險期間內，經醫院診斷確實為罹患癌症者，   絕大數『保險公司，會無息退還已收受的保險費用，並且終止其契約（附約）效力，但仍需依照   各家保險公司相關規訂辦理。   防癌險的主約（附約）之保險責任始期為何？ 大部份的保險公司防癌險的主約（附約）之應負保險責任，自契約投保始期或復效日起第 31 日   開始，但豁免保費之保險責任契約投保或復效日自始期日開始，上述仍需依照各家保險公司相關   規訂辦理。   若是保戶（要保人、被保險人、受益人）的職業為醫師的話，申請癌症保險金有無限制？ 若是保戶（要保人、被保險人、受益人）的職業為醫師的話，所開具被保人有關癌症的診斷證明   依照大部份的保險公司的認定，皆不得作為申請保險金的文件，但仍需依照各家保險公司相關規訂   辦理。 TOP